冷靜下來想，患者還有其他的選擇嗎？一個辦法，干脆越過靠不住的中間代理人，直接購藥。數(shù)據(jù)說，我國經(jīng)由醫(yī)院以外的藥店零售的藥品，約占總量的30％。問過幾位行家，一致認為這個比例實在過高了。他們說，未經(jīng)醫(yī)生處方直接在藥店出售的藥物之多，中國應(yīng)該在世界上名列前茅�；颊咧苯淤徦�，固然免除了“回扣”的困擾，不過，其他困擾揮之不去。
原來，藥品是一種高度依賴專業(yè)知識才能“消費”的產(chǎn)品�！皩ΠY下藥”是一句中國的老話，可是何為“癥”，確診之后又選哪一種藥才比較“對”，非專業(yè)判斷不可。離開了專業(yè)知識和專家經(jīng)驗，就算能讀懂藥物說明，患者不敢、一般也不可以貿(mào)然自己用藥的。何況很多藥物的說明，真正要讀懂也并不容易。
這點重要，有助于我們理解，為什么藥品與醫(yī)學知識常常要捆綁到一起，才便于銷售。這決不是說非捆綁不可，而是說分開來要講條件。我國醫(yī)改中熱門一時的“醫(yī)藥分家”模式，要求醫(yī)生只管開處方，患者拿了處方可到獨立于醫(yī)院的藥店購藥。如是，藥商彼此競爭的折價好處，不就可以直接歸患者了嗎？
問題是，這套來自先進之邦的辦法，實施起來要講條件。法律規(guī)定似乎容易搬，可相應(yīng)的執(zhí)行環(huán)境沒有同時搬來，照貓畫虎就不知道出什么結(jié)果了。道德也重要，醫(yī)生總不可以憑專業(yè)知識誤導(dǎo)患者胡亂用藥吧？可是道德向來靠社會歧視維系，前提是不道德的行為很容易被觀察到，從而可以施加歧視來約束行為者。問題是，醫(yī)學知識高度專業(yè)化，究竟什么才算“對癥下藥”，什么才算亂用藥，不是你我一眼就看得明白的。不可視的道德或“缺德”行為，靠社會歧視來約束，對路嗎？
還是要到“醫(yī)藥分家”的經(jīng)濟條件里找出路。首先，擁有醫(yī)學專業(yè)知識和經(jīng)驗的醫(yī)生醫(yī)院，數(shù)目不能太少了。邏輯上，供方彼此競爭達到一定限度，才會出現(xiàn)把合格的專家知識獨立出售、放棄捆綁收益、借此取悅患者的誘因。因此，醫(yī)療服務(wù)的準入是關(guān)鍵，只有降低合法行醫(yī)的門檻，才能刺激醫(yī)療知識的有效供給和彼此競爭，才為“醫(yī)藥分家”奠定了基礎(chǔ)。
其次，醫(yī)生專家知識的報酬水準要大體反映其相對稀缺的程度。否則，無從充分調(diào)動專家知識的供應(yīng)，或者更糟糕地，逼迫專家知識向著不利于患者的方向運動。想清楚了，不管叫什么體制，醫(yī)療專家知識總是掌握在醫(yī)生手里的。中國的實際情況是，醫(yī)療服務(wù)準入門檻過高，而醫(yī)護人力資產(chǎn)的相對價格紊亂。這當然不是推行“醫(yī)藥分家”的合適環(huán)境。勉為其難下死命令推行，禍害轉(zhuǎn)移，防不勝防，還不如不了了之。
其實，“醫(yī)藥分家”失敗的原因，也就是藥品“回扣”屢禁不止的原因。本文的分析表明，禍根不在藥，特別不在藥廠和藥商之間的競爭。藥的問題在于醫(yī)，在于對醫(yī)療服務(wù)準入和相對價格的不當管制。不求治本之策，頭痛醫(yī)頭，甚至頭痛醫(yī)腳，歷史上怕要以庸醫(yī)留名。
作者: 周其仁
